Los anticuerpos antitiroideos (anti-TPO y anti-TG) pueden permanecer elevados en pacientes de Hashimoto bien tratados, sin generar inflamación en el tiroides.

Anticuerpos antitiroideos en un hipotiroidismo tratado y metabólicamente estable: ¿pueden no causar daño tiroideo activo?

Antes de iniciar esta exposición, debo clarificar dos conceptos que son básicos en inmunología: La inmunidad humoral y la inmunidad celular.

Nuestro sistema inmune tiene dos grandes formas de defendernos: la inmunidad humoral y la inmunidad celular.

La inmunidad humoral es como un equipo de “francotiradores” que trabajan en la sangre y los líquidos del cuerpo. La producen los linfocitos B, que se convierten en células plasmáticas y fabrican anticuerpos (proteínas en forma de Y). Estos anticuerpos se pegan a bacterias o toxinas que están fuera de las células, los neutralizan y avisan a otras defensas para que los eliminen. Es muy efectiva contra infecciones que circulan en la sangre o en las mucosas.

La inmunidad celular, en cambio, es como un equipo de “policías y soldados” que actúan dentro de las células. La llevan a cabo principalmente los linfocitos T: los CD4 (ayudantes) coordinan toda la respuesta inmune y los CD8 (citotóxicos o “asesinos”) detectan y destruyen directamente las células infectadas por bacterias intracelulares o incluso células cancerosas.

La diferencia principal: la humoral ataca a los invasores que están “fuera” de las células (usando anticuerpos), mientras que la celular ataca a los invasores que ya están “dentro” de las células (usando contacto directo). Ambas trabajan juntas y se complementan para protegernos mejor.

En enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la inmunidad celular suele ser la que causa más daño al tejido, mientras que la humoral (los anticuerpos) puede permanecer elevada sin causar tanto problema si la celular está controlada.

En el contexto del hipotiroidismo autoinmune (principalmente la tiroiditis de Hashimoto), los anticuerpos antitiroideos más habituales son los anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y los anti-tiroglobulina (anti-TG). Estos anticuerpos se detectan en la gran mayoría de los pacientes con esta enfermedad y forman parte del componente humoral de la respuesta inmune.

Sin embargo, su mera presencia no siempre equivale a daño tiroideo progresivo o inflamación activa, especialmente cuando el paciente está correctamente tratado con reducción de la inflamación, presenta una función tiroidea normal (eutiroidismo metabólico) y el tiroides (o su remanente) funciona de manera estable.

Estos anticuerpos también aparecen en personas sanas.

Es importante destacar que estos anticuerpos no son exclusivos de la enfermedad. Se encuentran en un porcentaje significativo de individuos sanos sin ningún trastorno tiroideo clínico ni alteraciones en las hormonas tiroideas:

• Los anti-TPO aparecen en aproximadamente el 10-15% de la población general sana (más frecuentes en mujeres y con la edad).

• Los anti-TG se detectan en alrededor del 10% de jóvenes sanos y hasta el 15% en mayores de 60 años.

En estas personas sanas, los anticuerpos suelen ser de bajo título, de tipo policlonal y no patogénicos. No fijan complemento de forma efectiva ni bloquean la actividad enzimática de la peroxidasa tiroidea, a diferencia de lo que ocurre en pacientes con tiroiditis autoinmune establecida. Esto demuestra que la presencia de anticuerpos puede representar simplemente un marcador de predisposición autoinmune o un fenómeno de “vigilancia inmune” sin consecuencias clínicas.

Inmunidad celular (CD4 y CD8) vs. inmunidad humoral: el papel clave de la ausencia de actividad celular.

La patogénesis de la tiroiditis de Hashimoto es principalmente mediada por células T (inmunidad celular), aunque existe interacción con la respuesta humoral (anticuerpos).

• Los linfocitos T CD4+ actúan como “directores de orquesta”: reconocen los antígenos tiroideos, se activan, reclutan otras células y secretan citocinas proinflamatorias (IFN-γ, TNF-α, IL-17, etc.).

• Los linfocitos T CD8+ citotóxicos infiltran el tiroides y destruyen directamente las células foliculares tiroideas mediante apoptosis (a través de perforina/granzymas y vía Fas/FasL).

• Los anticuerpos (anti-TPO y anti-Tg) contribuyen de forma secundaria mediante citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC) y activación del complemento, pero su capacidad destructiva es mucho menor si no hay apoyo de la inmunidad celular.

En un paciente tratado y estable, si la inmunidad celular está controlada o ausente en el tiroides (sin infiltrado linfocitario activo significativo ni liberación continua de citocinas), los anticuerpos circulantes pueden persistir sin generar inflamación ni lesión progresiva. Los anticuerpos actúan como “recuerdo inmunológico” de un proceso autoinmune previo, pero sin el “combustible” de las células T efectoras, su potencial dañino disminuye drásticamente.

Esto explica por qué muchos pacientes con hipotiroidismo de Hashimoto tratado con levotiroxina mantienen títulos elevados de anti-TPO y/o anti-TG durante años o incluso de por vida, sin evidencia de progresión de la enfermedad ni empeoramiento de la función tiroidea.

Persistencia de anticuerpos sin inflamación tiroidea activa

Una vez que el hipotiroidismo está controlado metabólicamente (TSH y hormonas libres normales con bajas dosis de hormona exógena o incluso sin medicación) se reduce la exposición de antígenos y puede contribuir a “calmar” el proceso autoinmune. Los estudios muestran que los títulos de anti-TPO suelen disminuir lentamente con el tratamiento (a veces a lo largo de varios años), pero raramente se normalizan por completo. Sin embargo, esta persistencia no implica necesariamente daño continuo.

En ausencia de signos de inflamación activa (ecografía tiroidea estable sin hipoeogenicidad progresiva ni vascularización aumentada, ausencia de síntomas de tiroiditis subaguda o dolor, y función estable), los anticuerpos pueden quedarse como un “residuo” inmunológico sin generar lesión tiroidea significativa.

Implicaciones clínicas prácticas.

• Lo más importante es la función tiroidea, no el título de anticuerpos. Un paciente estable con anticuerpos positivos, pero TSH normal y sin síntomas de inflamación activa suele tener un pronóstico excelente.

• La monitorización se centra en TSH, T4 libre y, en algunos casos, ecografía tiroidea, más que en la repetición frecuente de anticuerpos.

• En personas sanas con anticuerpos positivos aislados (sin alteración hormonal), el riesgo de desarrollar hipotiroidismo futuro es mayor, pero no inevitable; se recomienda seguimiento periódico.

Conclusión

Los anticuerpos antitiroideos son marcadores útiles para el diagnóstico de tiroiditis autoinmune, pero su presencia en un hipotiroidismo tratado y metabólicamente funcionante no siempre equivale a lesión tiroidea activa ni a inflamación progresiva. La clave radica en la ausencia o control de la inmunidad celular (CD4+ y CD8+): sin la orquestación y destrucción directa por linfocitos T, los anticuerpos tienen un papel limitado y pueden persistir indefinidamente como memoria inmunológica sin causar daño significativo. Esta situación también se observa en sujetos sanos, donde los anticuerpos aparecen sin enfermedad.

Este enfoque ayuda a reducir la ansiedad innecesaria en pacientes que ven sus anticuerpos elevados de forma persistente a pesar de sentirse bien y tener analíticas normales.

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